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名称など
名 称
(個人経営の場合、○○園など) ※
名称(フリガナ) ※
代表者名 姓 :      名 :
代表者名(フリガナ) 姓 :      名 :
代表者役職名
担当者名(個人経営の場合も明記) 姓 :      名 :
担当者名(フリガナ) 姓 :      名 :
担当者所属・役職名
所在地
郵便番号(半角)  - 
都道府県名 ※
市郡町村名 ※
市郡町村名(カナ) ※
番 地 ※
建物名称
連絡先
電話番号 ※  -   - 
電話番号 補 足
FAX.番号  -   - 
E-mail
ホームページURL
団体・個人の属性
属 性 ※
補 足
体験学習支援の内容
種別(複数可) ※ 情報・教材提供相談窓口講師派遣農業体験学習受入林業体験学習受入漁業体験学習受入その他
補 足
指導体験の種類
種類(複数可) ※ 米(水稲)麦・ソバ・大豆等穀類野菜果樹花(花卉)畜産(酪農以外)酪農森林体験林業体験漁業体験農業情報全般林業情報全般漁業情報全般その他
補 足
指導体験の実習内容
種類(複数可) ※ 土つくり植え付け栽培管理収穫搾乳水産加工放流・養殖地引き網・釣り等木工間伐・除伐植樹・下草刈り自然体験飼育管理長期実習体験その他
補 足(実習内容の説明や実習時間の概算等)
受入れ対象者
種別(複数可) ※ 幼稚園・保育園児小学生(低学年)小学生(高学年)中学生高校生もう・ろう・養護学校家族(個人)教員大学(院生)社会教育団体学童保育その他
補 足
受入れ期間
時期(複数可) ※ 4月5月6月7月8月9月10月11月12月1月2月3月
補 足
受入れ対象地区
地区範囲 ※
地区限定の場合の対象となる地区
受入可能な人数
人数 人まで
補 足
体験学習支援実績
活動開始年月(半角) 年  
前年度実績(半角) 平成 年度  回  のべ
これまでに受け入れた団体名など
交通アクセス
公共交通機関(鉄道など)最寄駅:  路線名:
公共交通機関 利用時の詳細
車利用(高速道・主要道路)最寄インターなど:  道路名:
車利用時の詳細
指導体験費用(ひとりあたり)
費用※
補 足
指導体験が可能な農林漁業・農山漁村文化体験交流活動
種類(複数可) わら細工収穫祭・祈願祭(豊作・豊漁)蛍狩り朝市自然観察等その他
補 足
収穫した食材等を使った食文化指導体験活動
種類(複数可) もちつき納豆・豆腐づくり(大豆加工)こんにゃくづくりそば・うどん打ち漬物づくり果実ジュースづくり水産加工品づくり調理体験その他
補 足
指導員種別
種別(複数可)※ 指導農業士など指導林家など漁業士など普及指導員農林漁業の組合指導者行政機関担当者農業高校生など大学(院)生などインストラクターその他
補 足
宿泊施設(空欄可)
施設の有無
施設がある場合の情報
雨天・荒天の対応(空欄可)
対応の有無
補 足
緊急時の医療機関
医療機関の有無 あり  なし
補 足
保険加入の有無
保険加入の有無 あり  なし
補 足(保険の種類など)
障害者用施設(空欄可)
施設の有無 あり  なし
施設がある場合の情報
トイレ
種別男性用  カ所   女性用  カ所  障害者用  カ所
補 足
体験学習支援にあたっての抱負
抱  負
周辺環境
教育的配慮があるか
体験以外に教育的効果の
期待できる施設 例:○○博物館など
その他特記事項
その他特記事項