受入先情報新規登録

登録・変更・削除を行うと、事務局の確認の後、データに反映（公開・削除）されます。

受入先ID
パスワード
状　態（説明）	新規登録   新規・変更申請中   公開中   一時公開休止   削除申請中
処理選択　（説明）	登録・変更
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名称など
名　称 （個人経営の場合、○○園など） ※
名称（フリガナ） ※
代表者名	姓 ：      名 ：
代表者名（フリガナ）	姓 ：      名 ：
代表者役職名
担当者名（個人経営の場合も明記）	姓 ：      名 ：
担当者名（フリガナ）	姓 ：      名 ：
担当者所属・役職名
所在地
郵便番号（半角） ※	-
都道府県名 ※	北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県
市郡町村名 ※
市郡町村名（カナ） ※
番　地 ※
建物名称
連絡先
電話番号 ※	-   -
電話番号　補　足
FAX.番号	-   -
E-mail
ホームページURL
団体・個人の属性
属　性 ※	農林水産省地方農政局農林水産省出先機関都道府県普及センター等大学農学部農業大学校農業高校市町村独立行政法人公益法人公立図書館博物館・美術館公民館ＮＰＯ法人農林魚業者以外のその他の任意団体農林漁業協同組合（ＪＡなど）協同組合以外の農林魚業法人農林魚業者を主体とする任意団体農家土地改良事業団体その他
補　足
体験学習支援の内容
種別（複数可） ※	情報・教材提供相談窓口講師派遣農業体験学習受入林業体験学習受入漁業体験学習受入その他
補　足
指導体験の種類
種類（複数可） ※	米（水稲）麦・ソバ・大豆等穀類野菜果樹花（花卉）畜産（酪農以外）酪農森林体験林業体験漁業体験農業情報全般林業情報全般漁業情報全般その他
補　足
指導体験の実習内容
種類（複数可） ※	土つくり植え付け栽培管理収穫搾乳水産加工放流・養殖地引き網・釣り等木工間伐・除伐植樹・下草刈り自然体験飼育管理長期実習体験その他
補　足（実習内容の説明や実習時間の概算等）
受入れ対象者
種別（複数可） ※	幼稚園・保育園児小学生（低学年）小学生（高学年）中学生高校生もう・ろう・養護学校家族（個人）教員大学（院生）社会教育団体学童保育その他
補　足
受入れ期間
時期（複数可） ※	４月５月６月７月８月９月１０月１１月１２月１月２月３月
補　足
受入れ対象地区
地区範囲 ※	全国地区限定
地区限定の場合の対象となる地区
受入可能な人数
人数	１時間１日１プログラム 人まで
補　足
体験学習支援実績
活動開始年月（半角）	平成昭和 年   月
前年度実績（半角）	平成 年度  回　　のべ人
これまでに受け入れた団体名など
交通アクセス
公共交通機関（鉄道など）	最寄駅： 　路線名：
公共交通機関　利用時の詳細
車利用（高速道・主要道路）	最寄インターなど： 　道路名：
車利用時の詳細
指導体験費用（ひとりあたり）
費用※	無料有料一部有料
補　足
指導体験が可能な農林漁業・農山漁村文化体験交流活動
種類（複数可）	わら細工収穫祭・祈願祭（豊作・豊漁）蛍狩り朝市自然観察等その他
補　足
収穫した食材等を使った食文化指導体験活動
種類（複数可）	もちつき納豆・豆腐づくり（大豆加工）こんにゃくづくりそば・うどん打ち漬物づくり果実ジュースづくり水産加工品づくり調理体験その他
補　足
指導員種別
種別（複数可）※	指導農業士など指導林家など漁業士など普及指導員農林漁業の組合指導者行政機関担当者農業高校生など大学（院）生などインストラクターその他
補　足
宿泊施設（空欄可）
施設の有無	施設有り施設無し
施設がある場合の情報
雨天・荒天の対応（空欄可）
対応の有無	室内プログラム有り中止順延要相談
補　足
緊急時の医療機関
医療機関の有無	あり  なし
補　足
保険加入の有無
保険加入の有無	あり  なし
補　足（保険の種類など）
障害者用施設（空欄可）
施設の有無	あり  なし
施設がある場合の情報
トイレ
種別	男性用  カ所　 　女性用  カ所　　障害者用  カ所
補　足
体験学習支援にあたっての抱負
抱　　負
周辺環境
教育的配慮があるか
体験以外に教育的効果の 期待できる施設　例：○○博物館など
その他特記事項
その他特記事項